หน้าแรก                 ข้อมูลระหว่างการดำเนินงานตามโครงการ SQC     รายงานประจำเดือน   เดือน : เดือน มกราคม กุมภาพันธ์ มีนาคม เมษายน พฤษภาคม มิถุนายน กรกฎาคม สิงหาคม กันยายน ตุลาคม พฤศจิกายน ธันวาคม   มีผู้ป่วยเข้ารับบริการช่วยเลิกบุหรี่ทั้งสิ้น รายในเดือนนั้น   เลิกได้สำเร็จแล้ว ราย     ประวัติและลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย * (แยกผู้ป่วยแต่ละราย)     เพศ ชาย   หญิง   อายุ   ระดับการศึกษา --- กรุณาเลือก --- ต่ำกว่าประถม ประถม มัธยมต้น มัธยมปลาย ปริญญาตรี สูงกว่าปริญญาตรี   รายได้ --- กรุณาเลือก --- < 5,000 บาทต่อเดือน 5,001-7,500 บาทต่อเดือน 7,501-10,000 บาทต่อเดือน 10,001-25,000 บาทต่อเดือน 25,001-50,000 บาทต่อเดือน 50,001-100,000 บาทต่อเดือน มากกว่า 100,000 บาทต่อเดือน   โรคประจำตัว * ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ     ไม่มี เบาหวาน หลอดเลือดหัวใจตีบ     หัวใจล้มเหลว หลอดเลือดสมองตีบหรือแตก (CVA) ความดันโลหิตสูง     วัณโรคปอด ไตวายเรื้อรัง ถุงลมโป่งพอง     หอบหืด หลอดเลือดส่วนปลายตีบ   มะเร็ง ระบุอวัยวะเริ่มต้น   อื่นๆ ระบุชื่อโรค   สถานภาพสมรส       โสด   สมรส   หม้าย   หย่าร้าง         จำนวนบุตร คน         บุตรอายุต่ำที่สุด ปี         ดื่มสุราหรือไม่ --- กรุณาเลือก --- ดื่มทุกวัน, 3-5 ครั้งต่อสัปดาห์ 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์ ไม่ดื่มเลย     ชนิดของสุราที่ดื่ม --- กรุณาเลือก --- เหล้าต้มเอง เหล้าขาว เหล้าแดง เบียร์ ไวน์ อื่นๆ     ชนิดของบุหรี่ที่สูบ --- กรุณาเลือก --- บุหรี่ก้นกรอง บุหรี่มวนเอง/ยาเส้น/ใบจาก ทั้งสองชนิด       จำนวนมวนที่สูบโดยเฉลี่ยประมาณ มวนต่อวัน   สูงสุดเคยสูบ มวนต่อวัน เมื่อ ปีก่อน   ระยะเวลาที่สูบทั้งสิ้น ปี   มักสูบบุหรี่มวนแรก ภายในระยะเวลา นาทีหลังตื่นนอน --- กรุณาเลือก --- < 5 นาที 6-30 นาที 30-60 นาที > 60 นาที   เคยเลิกบุหรี่มาแล้ว ครั้ง ล่าสุดเมื่อ ปีที่ผ่านมา   โดยเคยเลิกบุหรี่ได้นานที่สุดเป็นระยะเวลา วัน สัปดาห์ เดือน ปี     ด้วยวิธีการ --- กรุณาเลือก --- เลิกด้วยตนเองแบบหักดิบ ขอคำแนะนำจากเพื่อน ปรึกษาแพทย์หรือบุคลากรสุขภาพ ใช้ยาช่วยเลิกบุหรี่     มีบุคคลอื่นในครอบครัวที่สูบบุหรี่อีกหรือไม่ ี   มี ระบุ   ไม่มี   ปัญหาที่ทำให้การเลิกครั้งที่ผ่านมาไม่สำเร็จุ * ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ     อาการอยากบุหรี่รุนแรงมาก เห็นเพื่อนสูบจึงเกิดความอยากอีก เข้ากลุ่มกับเพื่อนในวงเหล้า     ความเครียดทางครอบครัวและเศรษฐกิจ สุขภาพแข็งแรงดีแล้วจึงน่าจะกลับมาสูบได้   เหตุผลที่ทำให้ตัดสินใจเลิกในครั้งนี้ * ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ     สุขภาพของตนเองแย่ลง เป็นห่วงคนในครอบครัว คนในครอบครัวขอร้องให้เลิก     บุหรี่ราคาแพงขึ้น ต้องการประหยัดเงิน สังคมรังเกียจ     การประเมินผู้ป่วยครั้งแรกสุด (แยกผู้ป่วยแต่ละราย)   วัดระดับก๊าซคาร์บอนมอนอกไซด์ (CO) = ppm         น้ำหนักตัว กิโลกรัม         ความดันโลหิต / มม.ปรอท   ชีพจร ครั้ง/นาที   ระดับความพร้อมในการเลิกบุหรี่ --- กรุณาเลือก --- ไม่สนใจ ลังเล พร้อมเลิกทันที ลงมือเลิกไปแล้ว คงสภาพ   ตัวผู้ป่วยเอง คิดว่าสุขภาพของตนเองในภาพรวมเป็นอย่างไร --- กรุณาเลือก --- ยอดเยี่ยม ดี ปานกลาง ย่ำแย่ แย่มากๆ   จากการประเมินโดยตัวท่านเอง คิดว่าสุขภาพของผู้ป่วยรายนี้ในภาพรวมเป็นอย่างไร --- กรุณาเลือก --- ยอดเยี่ยม ดี ปานกลาง ย่ำแย่ แย่มากๆ   คะแนน Fagerstrom test (ระบุตัวเลข)     การดูแลรักษาผู้ป่วยครั้งแรกสุด (แยกผู้ป่วยแต่ละราย)   รูปแบบการให้คำแนะนำปรึกษา * ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ       brief counseling individual counseling group counseling     motivational interview แจกแผ่นพับ/ใบปลิว refer ไป quitline   ระยะเวลาในการให้คำปรึกษาครั้งนี้ นาที   ท่านได้ให้ผู้ป่วยเลิกบุหรี่ในทันทีหรือไม่ --- กรุณาเลือก --- เลิกทันที ค่อยๆลดจนเลิก สูบอย่างเดิมไปจนถึงกำหนดวันเลิกจึงค่อยเลิกสูบ     กำหนดวันเลิกบุหรี่ --- กรุณาเลือก --- วันนี้ ภายใน 1 สัปดาห์ 1-2 สัปดาห์ 2-4 สัปดาห์ >4 สัปดาห์ ไม่มีกำหนด   ท่านได้ให้ยาช่วยเลิกบุหรี่แก่ผู้ป่วยรายนี้หรือไม่ หากมี ระบุ * ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ       น้ำยาบ้วนปาก ชาหญ้าดอกขาว ชนิดชง ชาหญ้าดอกขาวชนิดแคปซูล     รางจืด มะนาว หมากฝรั่งนิโคตีน     แผ่นแปะนิโคตีน bupropion varenicline     สมุนไพรอื่นๆ ระบุ   ท่านได้ใช้การบำบัดทางเลือกหรือไมุ่     ไม่ใช่ี   ใช่ ระบุ * ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ         นวดผ่อนคลาย นวดกดจุด ฝังเข็ม     กิจกรรมออกกำลังกาย สปา ฝึกสมาธิ   ท่านได้นัดติดตามอาการผู้ป่วยรายนี้ในเวลาุ่ สัปดาห์                 Login ID: Password :   สมัครสมาชิกใหม่    ลืมรหัสผ่าน   เพิ่มเติม...

Home | About Us | Presentation | Training / Seminar / Meeting Schedule | e-training | Protocol | Web Board | Updates / News | Profile | Contact Us | Hotline Copyright © 2009, All rights reserved, www.smartquitclinic.org Designed by Paragon Design Group Limited. { 0026382 }